Jak postępować po urazie stopy? Skręcenie stawu skokowego pod lupą.

Skręcenia kostki (stawu skokowego) należą do najczęstszych urazów stopy a także całego układu mięśniowo-szkieletowego. Kontuzja ta zwykle związana jest z dynamicznym i niespodziewanym ruchem poza zakresem ruchomości kostki a jednocześnie opóźnioną ochronną reakcją mięśni wokół tego stawu. Około 50% wszystkich urazów stanowią te związane z aktywnością sportową (koszykówka, piłka nożna, siatkówka), szczególnie gdy stopa stawiana jest na nierównym podłożu.

Uszkodzenie to dotyczy szczególnie więzadeł po bocznej stronie stawu. Najczęstszym mechanizmem urazu jest inwersja (podczas ruchu odwracania) zgiętej podeszwowo stopy. W takim ułożeniu staw skokowy jest słabiej ustabilizowany. Związane jest to z budową kości skokowej tworzącej ten staw. Więzadła, które tworzą kompleks boczny to więzadło skokowo-strzałkowe przednie (ATFL), więzadło piętowo-strzałkowe (CFL) i tylne więzadło skokowo-strzałkowe (PtFL). Pierwszym i czasem jedynym więzadłem, które ulega uszkodzeniu jest więzadło ATFL czyli skokowo-strzałkowe przednie (w 97% przypadków). Zerwanie więzadeł ATFL i CFL zwykle występuje w 20% przypadków, natomiast pojedyncze pęknięcie CFL występuje w zaledwie 3% przypadków. Uszkodzenia więzadła skokowo-strzałkowego (PtFL) zwykle towarzyszy zwichnięciom stawu skokowego.

Zazwyczaj skręcenia klasyfikuje się na podstawie stopnia i wahają się od łagodnego (stopień I) do ciężkiego (stopień III). Skala obejmuje nieznaczące strukturalnie rozciągnięcia a kończy się na zerwaniu danego więzadła. Podczas urazu może dojść również do uszkodzenia mięśni strzałkowych czy nawet złamania kostki bocznej.
Ostra faza urazu definiowana jest jako okres od czasu urazu aż do chwili w której symptomy tj. ból, ocieplenie, obrzęk, zaczerwienienie i utrata funkcji osiągną swój szczyt. Faza ta trwa od 24h do 10 dni. Następnie objawy zaczynają się zmniejszać przechodząc w fazę podostrą, która trwa od 4 dni do 4-10 tygodni. Podostra faza uszkodzenia pojawia się wówczas, gdy zapalenie przesunie się w etap proliferacji, który charakteryzuje się tworzeniem nowego kolagenu w miejscu uszkodzenia i formowaniem naczyń.

Fizjoterapia

W fazie stanu zapalnego terapia koncentruje się na redukcji bólu, zmniejszeniu obrzęku bez przerywania procesów gojenia oraz polepszeniu przepływu płynów ustrojowych. W praktyce oznacza to, że stosuje się unieruchomienie, krio, lekki ucisk, leki przeciwzapalne, ewentualnie ruch w sąsiednim stawie.
W fazie proliferacji (podostrej) ograniczona jest możliwość przyjmowania obciążeń przez uszkodzoną tkankę ze względu na gojenie się oraz produkcję kolagenu w powstającej bliźnie. Aby zapobiec równie niekorzystnym skutkom unieruchomienia ważna w terapii jest dalsza poprawa przepływu płynów ustrojowych, redukcja obrzęku oraz wspomaganie procesów gojenia w funkcjonalnym myśleniu (jest nią stabilizacja stawu skokowego i poprawa ruchomości).

Faza ostra (metoda PRICE)

Głównym celem postępowania po skręceniu stawu skokowego w fazie ostrej jest, poza zmniejszeniem bólu, obrzęku i ochroną więzadeł, niedopuszczenie do wtórnego niedotlenienia miejsca uszkodzenia, które powstaje na skutek ostrej reakcji zapalnej. Powszechnie stosowana w tym celu jest metoda PRICE, która łączy w sobie ochronę, odpoczynek, lód, ucisk oraz elewację. Kluczowe jest to by zastosować te elementy natychmiast po urazie - już w kilka minut od zaistniałego zdarzenia. Protokół PRICE obejmuje podniesienie kontuzjowanej kostki uciśniętej np. bandażem. Poszkodowany staw okłada się lodem. Zaleca się by pacjent odpoczął przez okres do 72 godzin, co umożliwia gojenie się więzadeł i torebki stawowej. Postępowanie to daje odciążenie stanu zapalnego co sprzyja redukcji napięcia mięśni, które chronią przed kolejnym urazem. Nagromadzenie płynu i obrzęk wokół miejsca urazu zwiększa uszkodzenia tkanek, opóźnia gojenie i może doprowadzić do przewlekłego stanu. Terapia PRICE jest najkorzystniejszym leczeniem przez pierwsze 4 do 5 dni. Po tym okresie wykonanie badania fizykalnego pozwala dobrze zdiagnozować pacjenta. Badanie w stanie zapalnym ma swoje ograniczenia, natomiast przy braku obrzęku można dokonać badania mobilności stawu. Zadania motoryczne, aby przywrócić ruch, siłę i stabilizację rozpoczyna się zazwyczaj w ciągu 48 do 72 godzin po zdarzeniu. Badania wykazują, że terapia funkcjonalna w porównaniu z unieruchomieniem przynosi lepsze efekty, szybszy powrót pacjentów do pracy i sportu. W przypadku poważnego uszkodzenia (III stopnia) konieczne jest leczenie zabiegowe. Elementami metody PRICE są: protection (ochrona), rest (odpoczynek), ice (chłodzenie) compression (lekki ucisk), elevation (uniesienie).

Ochrona

Ze względu na mechanizm powstania urazu najkorzystniejsze jest zabezpieczenie tego kierunku ruchu stawu, w którym doszło do uszkodzenia.
Od początku lat 90tych jest zalecane leczenie funkcjonalne w tym taping, bandażowanie i usztywnienie po skręceniu więzadeł bocznych stawu skokowego zamiast stosowania chirurgicznych zabiegów i gipsu lub unieruchomienia szyną. Według holenderskich wytycznych zaleca się stosowanie kompresji i elewacji w pierwszym tygodniu po urazie oraz stosowanie tapingu (ew. bandażu elastycznego) przez okres sześciu tygodni.
Według badań, u osób z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego, ruch śródstopia w płaszczyźnie czołowej był istotnie zmniejszony przez oklejanie nieelastyczną taśmą. Wynika z tego, że omawiane formy oklejenia w celu zabezpieczenia niepożądanego ruchu (by nie powtarzać mechanizmu urazu) sprzyjają regeneracji uszkodzonych tkanek.

Odpoczynek

Odpoczynek jest wymagany dla zmniejszenia metabolicznych potrzeb uszkodzonych tkanek, a tym samym by uniknąć zwiększonego przepływu krwi. Pozwala również zredukować naprężenia w uszkodzonych tkankach, które mogą zakłócić wiązanie kruchej fibryny w pierwszym etapie procesu naprawy. Odpoczynek powinien być stosowany selektywnie. Pacjent powinien unikać wszelkich działań, które indukują obciążenie lub napięcie w uszkodzonym obszarze. Korzystne jest zatem uniesienie kontuzjowanej kończyny i oparcie jej na czymś np. piłce (elewacja) by zmniejszyć powstający obrzęk.

Krioterapia

Badania laboratoryjne wskazują, że krioterapia zmniejsza szybkość przewodzenia nerwów, powodując znieczulenie skóry. Krioterapia hamuje przewodzenie impulsów elektrycznych we włóknach C. Są to włókna odpowiedzialne za przewodnictwo informacji o bólu. Włókna C inicjują również regenerację uszkodzonej tkanki. Dlatego stosowanie krioterapii przez dłuższy okres czasu może powodować zaburzenia w przewodnictwie a tym samym opóźniać procesy regeneracyjne. Krioterapia wpływa także na ograniczenie tworzenia się obrzęku i zmniejszenie aktywności metabolicznej (zimno hamuje przepływ płynów ustrojowych). Przykładem zastosowania zimna w przypadku skręcenia stawu skokowego może być poruszanie w bezbolesnym zakresie stopą zanurzoną w wodzie z kostkami lodu. Wokół miejsca urazu stosuje się również lodowe okłady żelowe owinięte bawełnianą tkaniną.

Kompresja

Kompresja, czyli lekki ucisk uszkodzonej kostki, jest stosowana do ograniczenia powstawania obrzęku podczas ostrej i podostrej fazy urazu. Wykorzystuje się ją w różnych wariantach: od elastycznych okładów, klejących taśm (tapingu), elastycznych bandaży, po środki do jednoczesnego zastosowania krio z kompresją. W czasie ostrej fazy zapalnej dochodzi do wzrostu przepuszczalności ścian naczyń włosowatych. Pozwala to na ucieczkę płynu z naczyń na zewnątrz do przestrzeni tkanki. Zastosowanie kompresji w miejscu uszkodzenia pozwala na kontrolę krwawienia wewnątrz stawu. Uważa się również, że zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego w miejscu urazu przeciwdziała wzrostowi ciśnienia osmotycznego wynikającego z kontuzji. Podsumowując, celem kompresji w postaci lekkiego ucisku, jest niedopuszczenie do powstania obrzęku i jednoczesne skrócenie czasu gojenia. Unika się tym samym powstania stałego napięcia mięśniowego wokół kontuzjowanego stawu.

Postępowanie funkcjonalne

Leczenie funkcjonalne obejmuje interwencje w celu przywrócenia zakresu ruchomości, siły i funkcji czuciowo-ruchowej, zwykle zaburzonej po kontuzji. Wykazano w badaniach, że takie postępowanie w porównaniu z samym unieruchomieniem przynosi szybszy powrót do zdrowia. Połączenie metody PRICE z wczesnym rozpoczęciem zadań ruchowych daje najlepsze rezultaty. Wykorzystywane są w tym celu techniki mobilizacyjne do poprawy ruchomości i siły mięśni okołostawowych. Stosuje się również progresywny trening równoważny (kontroli motorycznej), aby przywrócić funkcję i zapobiec następnym kontuzjom.
Poprawa pracy mięśni okołostawowych jest konieczna, ponieważ po urazie więzadeł i powstaniu wysięku w stawie, niektóre z nich zostają automatycznie wyłączone ze swej pracy. W fazie ostrej zahamowane są mięśnie po to by nie obciążać uszkodzonych więzadeł w danym kierunku ruchu (mięśnie odwracające i mięśnie zginające podeszwowo). Z kolei nadaktywne ochronnie są te, które chronią przed kolejnym urazem (w tym przypadku mięśnie pronujące). Konieczne w terapii jest przywrócenie odpowiedniej kolejności aktywacji poszczególnych grup mięśniowych, czyli wstępne odciążenie mięśni pronujących. W fazie zapalnej konieczne jest ich odciążenie przez pracę mięśni antagonistycznych. Następnie ich dokrwienie poprzez izolowane skurcze, początkowo w małym zakresie. Do przywrócenia balansu pracy wszystkich mięśni wokół omawianego stawu zaleca się ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu, szczególnie w początkowym okresie terapeutycznym. W fazie podostrej dba się o powrót do funkcji i przywrócenia zakresu ruchomości.

Powikłania po skręceniu stawu skokowego

Najczęstszymi problemami po skręceniu stawu skokowego są: więzozrost strzałkowo-piszczelowy, przeciążenia kości strzałkowej, większa ruchomość kości skokowej. W trakcie inwersyjnego skręcenia stawu skokowego napięcie z przedniego więzadła skokowo-strzałkowego może wypierać kość strzałkową ku przodowi. U pacjentów z podostrym bocznym skręceniem kostki odnotowano wzrost przedniego pozycjonowania strzałki w porównaniu z nieuszkodzoną kończyną. Istotne jest zatem zbadanie stawu piszczelowo-strzałkowego by dobrze zaplanować terapię.

Często uraz stawu skokowego jest traktowany jako drobny stan ortopedyczny. Jednakże, w świetle danych istnieje związek między kontuzją kostki a przewlekłą niestabilnością stawu skokowego (CAI). Poza tym powtarzające się kontuzje i objawy stawowe mogą prowadzić do przedwczesnej choroby zwyrodnieniowej stawów. Mimo, że większość sportowców powróci do pełnej aktywność w ciągu 6 tygodni od skręcenia kostki, duży odsetek z nich (4% do 74%) zgłosi pozostałe objawy tj.: utrata funkcji czy wystąpienie kolejnych skręceń.

Rozerwanie kompleksu więzadeł tworzących więzozrost piszczelowo-strzałkowy (pomiędzy kością strzałkową i piszczelową) może występować nawet w 10% przypadkach wszystkich skręceń stawu skokowego. Rozerwanie więzozrostu często współistnieje z zerwaniem więzadła trójkątnego (przyśrodkowego). Częste jest również równoczesne złamanie kości strzałkowej. Tkliwość uciskowa i ból są wówczas zlokalizowane głównie na przedniej powierzchni więzozrostu (nie tak jak w nadwyrężeniu więzadeł po bocznej stronie stawu). Pacjent zwykle nie może unieść ciężaru ciała. Badanie rentgenowskie z obciążeniem często ujawnia rozejście się pomiędzy kośćmi podudzia. Częściowe uszkodzenie więzozrostu leczy się bez operacji unieruchamiając kończynę w zdejmowanym gipsie. Przy całkowitym rozerwaniu konieczne jest leczenie operacyjne.

Prewencja

Czynnikami ryzyka skręcenia stawu skokowego może być poprzednia historia urazu w wywiadzie, niestabilność stawu, deficyty zgięcia grzbietowego stopy oraz dysbalans mięśniowy. Czynniki te mogą wpływać na trudność w pozycjonowaniu stopy w stosunku do środka ciężkości masy ciała, zwiększając ryzyko uszkodzenia więzadeł stawu. Wzmocnienie kontroli nerwowo-mięśniowej przekłada się na mniejszą ilość kontuzji. Dużą rolę odgrywają tu ćwiczenia równowagi w staniu na jednej nodze, ćwiczenia równowagi na niestabilnym podłożu, z udziałem pracy kończyn górnych czy dynamiczne skoki z udziałem niestabilnego podłoża. Pod okiem fizjoterapeuty wprowadzane są zadania ruchowe w postaci technik mobilizacyjnych czy trening równoważny dla poprawy kontroli motorycznej stawu. Pozwala to uniknąć powikłań czy kolejnych kontuzji. Wykazano w badaniach, że takie postępowanie w porównaniu z samym unieruchomieniem przynosi najszybszy powrót do zdrowia.

Luty 2016 Autor: KD

Źródła:

1.”Effects of soft bracing or taping on a lateral ankle sprain: a non-randomised controlled trial evaluating recurrence rates and residual symptoms at one year.” Kemler E, van de Port I, Schmikli S, Huisstede B, Hoes A, Backx F.
J Foot Ankle Res. 2015 Apr 14;8:13.

2.”Bracing superior to neuromuscular training for the prevention of self-reported recurrent ankle sprains: a three-arm randomised controlled trial.” Janssen KW, van Mechelen W, Verhagen EA.
Br J Sports Med. 2014 Aug;48(16):1235-9.

3. „Interest of rehabilitation in healing and preventing recurrence of ankle sprains.” Guillodo Y, Simon T, Le Goff A, Saraux A.
Ann Phys Rehabil Med. 2013 Oct;56(7-8):503-14.

4. „What is the evidence for rest, ice, compression, and elevation therapy in the treatment of ankle sprains in adults?” van den Bekerom MP, Struijs PA, Blankevoort L, Welling L, van Dijk CN, Kerkhoffs GM.
J Athl Train. 2012 Jul-Aug;47(4):435-43.

5. „National Athletic Trainers' Association position statement: conservative management and prevention of ankle sprains in athletes.” Kaminski TW, Hertel J, Amendola N, Docherty CL, Dolan MG, Hopkins JT, Nussbaum E, Poppy W, Richie D; National Athletic Trainers' Association.
J Athl Train. 2013 Jul-Aug;48(4):528-45.

6. „Bilateral improvements in lower extremity function after unilateral balance training in individuals with chronic ankle instability.” Hale SA, Fergus A, Axmacher R, Kiser K.
J Athl Train. 2014 Mar-Apr;49(2):181-91.

7. „NEUROMUSCULAR CONTROL DURING PERFORMANCE OF A DYNAMIC BALANCE TASK IN SUBJECTS WITH AND WITHOUT ANKLE INSTABILITY.” Pozzi F, Moffat M, Gutierrez G.
Int J Sports Phys Ther. 2015 Aug;10(4):520-9.

8.” Acute ankle sprain: an update.” Ivins D. Am Fam Physician. 2006 Nov 15;74(10):1714-20. Review

9. J Physiother. 2015 Jan;61(1):28-33. doi: 10.1016/j.jphys.2014.11.002. Epub 2014 Dec 9. „Kinesio Taping does not decrease swelling in acute, lateral ankle sprain of athletes: a randomised trial.” Nunes GS1, Vargas VZ1, Wageck B1, Hauphental DP1, da Luz CM1, de Noronha M2.



Aktualności

Dane Adresowe

Reditum Gabinet Fizjoterapii

47-224 Kędzierzyn-Koźle
ul. Piotra Skargi 23/3
Telefon: +48 790 856 143
Telefon: +48 500 003 927
E-mail: reditum@reditum.pl
Facebook: facebook

O nas

Świadczymy kompleksowe usługi fizjoterapeutyczne. Zapraszamy do zapoznania się z zakresem naszych działań, które skierowane są w stronę osób z dysfunkcjami narządu ruchu czyli układu neuro-mięśniowo-szkieletowego.